— Расскажите, что представляет собой новое направление в лечении онкологических заболеваний — персонализированная терапия.
— Как правило, мы, онкологи, ориентируемся на диагноз, который подразумевает, что опухоль развивается из определенного органа и что она может быть определенного гистологического строения. Также важно, из какой ткани она развивается. Например, если из железистой, то это аденокарцинома, а если она развивается из эпителия, который покрывает бронхи изнутри, то это плоскоклеточный рак. Раньше лечение мы назначали, исходя из этих двух факторов. Но мы не учитывали индивидуальные особенности опухоли, которые связаны с генетикой ее развития. Ведь в основе развития опухоли лежат, как правило, генетические нарушения. Они могут быть очень разнообразными. У больных с одинаковыми аденокарциномами могут быть разные ситуации из-за генетических особенностей опухолей. С учетом этих молекулярно-биологических особенностей, которые присущи каждому больному и каждой опухоли, и выстраивается персонализированный подход к терапии.
С этой терапией мы можем лечить конкретную опухоль, присущую конкретному больному. Мы можем повысить эффективность терапии и снизить ее токсичность. При традиционном подходе мы назначаем стандартные схемы химиотерапии и не знаем, будут ли они эффективны для конкретного пациента. Они могут быть неэффективны, но они всегда токсичны. Химиотерапия, таргетная терапия всегда дают побочные эффекты. И мы нередко проводим неэффективное лечение с побочными эффектами, теряем время, ухудшаем качество жизни больного. А вот когда мы проводим персонифицированное лечение, мы почти точно знаем, что препарат будет эффективен. Персонифицированный подход основан на определении молекулярных решений и воздействии на эти мишени.
— А в чем заключаются особенности современного направления иммунологии, которое называют новым словом в лечении рака?
— Тут важно понимать, что иммунотерапия — лечение, направленное на активацию собственной иммунной системы. Она известна и в онкологии применяется очень давно. Но раньше она не была так эффективна. Применялись неспецифические стимуляторы иммунитета, например интерфероны. Эти препараты стимулируют иммунитет, и в ряде случаев они были эффективны — при иммуногенных опухолях. Но эффективность неспецифической иммунотерапии была невысока, с ней мы редко добивались длительных ремиссий. Надежных способов иммунотерапии было не так много до появления нового поколения иммунологически активных препаратов, которые называются «ингибиторы контрольных точек иммунитета». Эти препараты действуют не так, как остальные.
Дело в том, что опухоль — это чужеродная для организма субстанция. Опухоль вырабатывает белки, которые называются опухоль-специфичные антигены, и они чужеродны для организма. Иммунная система организма может распознавать эти чужеродные белки и уничтожать опухолевые клетки, которые эти белки продуцируют. То есть иммунитет, по идее, должен распознать опухоль и ее уничтожить. Основа противоопухолевого иммунитета — клетки, Т-лимфоциты.
Но в некоторых случаях этого не происходит, потому что опухоль умеет защищаться. Она продуцирует специальные молекулы, которые взаимодействуют с Т-лимфоцитами и подавляют их активность. А контрольные точки — это рецепторы лимфоцита и молекулы к этому рецептору, которые продуцирует опухоль для своей защиты. И препараты нового поколения блокируют эти точки. Они снимают поставленный опухолью блок, и активированные лимфоциты человека сами уничтожают опухоль. Особенность иммунотерапии, ее отличие от всех других методов лечения — это воздействие на опухоль с помощью иммунной системы самого человека.
Кроме того, часть активированных Т-лимфоцитов образуют так называемые клетки памяти, которые могут существовать долгие годы. И когда процесс разрастания опухоли рецидивирует, клетки памяти снова атакуют ее. Поэтому иммунотерапия дает длительные ответы, которые не дает противоопухолевое лечение. Например, меланома с метастазами является одной из самых агрессивных опухолей, и еще несколько лет назад она считалась фатальной. Но с иммунотерапией больные с метастазами живут десять лет и дольше. Некоторые из них выздоравливают даже на четвертой стадии заболевания. И это касается не только меланомы, но и других видов рака.
То есть мы можем добиваться очень длительных ремиссий, хотя, к сожалению, не у всех больных. Зависит от опухоли, но в целом 30–40% больных отвечают на иммунотерапию.
— Такая иммунотерапия применяется при всех видах рака?
— Пока нет. Основные опухоли, при борьбе с которыми она является стандартным методом лечения, — это рак легкого, меланома, рак почки, рак мочевого пузыря, опухоли головы, шеи, лимфомы и так далее. Возможности иммунологии при борьбе с другими видами рака тщательно изучаются, и они применяются, но, как правило, вместе с цитостатиками или с таргетными препаратами.
— Препараты для иммунотерапии доступны везде, во всех регионах?
— Сейчас в регионах эти препараты доступны, хотя доступность может быть разная. Потому что у нас пока в регионах разный уровень тарифов на оплату лекарственного лечения. Страховая медицина везде одна в рамках ОМС, но тарифы разные. И в некоторых регионах тарифы могут не покрывать стоимость этих препаратов. Чтобы решить эту проблему, нужна кропотливая работа по взаимодействию лечебных учреждений с региональными фондами ОМС и департаментами здравоохранения. Успехи в обеспечении онкологических больных лекарственными препаратами в регионах зависят и от активности главных онкологов в вопросах взаимодействия с фондами ОМС и региональными властями.
— А вот вопрос, волнующий многих людей: как узнать, что тебе грозит наследственный рак?
— Есть наследственные виды опухоли, они хорошо известны. Из наиболее известных — это мутации генов репарации ДНК. Эти мутации стали широко известны благодаря Анджелине Джоли (она перенесла рак и операцию по удалению молочных желез. – РБК). Я говорю о женском раке молочной железы и раке яичников. Есть синдром Линча, такой наследственный синдром, который характеризуется полипозом толстой кишки и некоторыми другими изменениями. Есть синдром Гиппеля – Линдау, который характеризуется опухолями почек, надпочечников, поджелудочной железы, глаз, ЦНС. Таких наследственных синдромов много. Другой вопрос, что они наблюдаются относительно редко (кроме мутации генов репарации ДНК).
Любой человек может провести генетическое тестирование и выявить мутации, которые могут свидетельствовать о его предрасположенности к каким-то видам опухоли. Серьезных профилактических мер немного, можем только дать рекомендации по более тщательному наблюдению, по изменению диеты. Но все это не имеет под собой большой доказательной базы. Так что подобное тестирование всех людей без наличия какой-то конкретной предрасположенности к определенному виду рака сейчас не применяется. А вот наследственность важна. К примеру, если у мужчины отец и брат болеют раком предстательной железы, то обследование нужно начинать раньше. Не в 45 лет, как мы обычно рекомендуем, а в 40 или даже раньше.
— А есть профилактика раковых заболеваний?
— В целом она есть. Это здоровый образ жизни. Нужно избегать избыточного веса, не курить, не злоупотреблять алкоголем и жирной пищей. Следить, чтобы не было гиподинамии. Все перечисленные злоупотребления – это факторы риска. К этому же могут привести некоторые инфекции, например вирус папилломы человека. Он четко ассоциируется с развитием рака шейки матки, рака полового члена у мужчин. Для профилактики рака надо лечить эти инфекции.
— А если мы говорим о статистике, можно ли сказать, что цифры по заболеваемости раком в России изменились, скажем, за последние пять лет?
— Мы ориентируемся по национальной программе, где есть показатель не выживаемости, а смертности (в нацпроекте стоит цель снизить смертность от новообразований до 185 случаев на 100 тыс. населения в 2024 году; целевой показатель на 2020 год — 197 случаев на 100 тыс. населения. По данным Росстата за январь—март 2020 года, показатель составил 198,9 на 100 тыс. населения, что меньше на 3,9%, чем в аналогичном периоде прошлого года. — РБК). А смертность у нас снижается. Указанных показателей мы, может быть, еще не достигли, и пандемия нас немножко подкосила. Но есть обоснованная надежда, что мы их достигнем. Еще есть показатель количества больных, которые наблюдаются более пяти лет после установления онкологического диагноза. Этот показатель – один из ключевых, и он тоже растет. То есть выживаемость больных увеличивается однозначно.
— Как вообще изменилась жизнь онкобольных в ходе эпидемии коронавируса? Видимо, большинство из них больше подвержены риску заболевания, чем обычные люди?
— Это совсем не факт, что онкобольные однозначно больше подвержены риску коронавируса, чем здоровые люди. Да, больные, которые получают какие-то специфические виды лечения, ту же химиотерапию, лучевую терапию, имеют снижение иммунитета. И тогда они больше подвержены риску инфицирования. Но онкобольные, которые перенесли хирургическое лечение и поправились, не находятся в зоне повышенного риска. И еще интересный факт: как оказалось, больные раком предстательной железы, которые получают гормональную терапию, направленную на подавление тестостерона, подвержены меньшему риску заразиться COVID-19, чем мужчины того же возраста без рака. Есть теория, что гормональная терапия подавляет определенные рецепторы, которые помимо простаты есть и в легких и через которые коронавирус попадает в легкие.
Как повлияла эпидемия на жизнь онкобольных в целом? Конечно, отрицательно. Большинство иностранных профессиональных сообществ и российская Ассоциация онкологов выработали рекомендации по тому, как изменить лечение в ситуации эпидемии. Пришлось делить больных на тех, кому лечение абсолютно необходимо, и тех, кому лечение можно заменить на более щадящие варианты. Были разработаны схемы обследования, наблюдения и лечения, которые подразумевают меньшую частоту посещения онкобольными учреждений. Конечно, это не могло не сказаться на качестве и результатах лечения. У некоторых больных стали выявлять более запущенные опухоли, у некоторых появились осложнения процесса. Но еще важно, что онкологическая и кардиологическая службы не прекращали ни на день оказания специализированной помощи. Несмотря на пандемию, все онкологические больные получали лечение.
— Нужны ли информационные кампании о раке? И если да, то о чем нужно рассказывать людям?
— Конечно, нужно рассказывать и о профилактике, и о раннем выявлении рака. Залог успеха лечения — это выявление опухоли на ранней стадии. Нужно объяснять нашим людям, как важны диспансеризации. Учить их обращать внимание на ранние признаки рака. Так, маммолог может научить женщину самопальпации, которая поможет ей обнаружить рак молочной железы. Мужчинам нужно объяснять, что им с определенного возраста с определенным интервалом нужно тестироваться на рак предстательной железы. Диспансеризации в совокупности с очень простыми профилактическими мерами могут очень сильно снизить риск заболеть раком и повысить шансы на излечение.